Tämä kirjoitus on julkaistu alun perin Pakolainen -lehdessä 1/2013. Tilaa lehti täältä.

"Suomessa koiriakin kohdellaan paremmin kuin tiettyjä ihmisryhmiä", toteaa Diakonissalaitoksen palvelualueen johtaja ja päihdelääkäri Pekka Tuomola. Tuomola heräsi miettimään paperittomien terveydenhuollon tilannetta Suomessa, kun Lääkärilehdessä ilmestyi juttu Ruotsin vastaavasta tilanteesta. Pian oli työryhmä koossa ja suunnitelmat paperittomien klinikasta aluillaan. Vapaaehtoisvoimin toimiva Global Clinic avattiin huhtikuussa 2011.

Puolessatoista vuodessa klinikalla on ollut yli 250 potilasta, ja potilaskäyntejä paljon enemmän. Global Clinic on auki kerran viikossa pari tuntia kerrallaan. Paikka on asiakkaiden turvaksi salainen. "Toiminnassa ei ole ollut ongelmia. Helsingin poliisi suhtautui asiaan hyvin humaanilla tavalla", Tuomola kertoo.

"Selvä ihmisoikeusloukkaus"

Marraskuisena iltana klinikan avatessa odotushuoneessa jonottaa vuoroaan jo kuusi asiakasta. Paikalla on Tuomolan lisäksi kaksi vapaaehtoista lääkäriä, kolme hoitajaa ja tulkki. Lääkäri Ville Holmberg kertoo suurimman osan asiakkaista olevan Bulgarian ja Romanian romaneita. "He toimivat ryhmänä. Muut ovat usein yksittäisiä asiakkaita, eikä heillä ehkä ole sellaista verkostoa että löytäisivät tänne."

Asiakkaiden tavoittamisen lisäksi ongelmana on klinikan pelkistetyt puitteet: esimerkiksi laboratoriokokeisiin ei ole mahdollisuutta. Holmberg kertoo potilailla olevan usein puolikiireellisiä tai pitkäaikaisvaivoja. Yleisimpiä ongelmia ovat selkäkipu, vatsakipu, nivelongelmat, pitkittynyt yskä, diabetes tai hammasongelmat.

Myös raskauteen liittyviä vaivoja on paljon."On selvä ihmisoikeusloukkaus, ettei julkisella puolella tarjota raskauden seurantaa. Se tuntuu järjettömältä. Esimerkiksi hiv-testit eivät paljon maksa, mutta hiv-positiivisena syntyneestä lapsesta seuraa yhteiskunnalle paljon suurempi lasku", Holmberg kertoo.

Ville Holmberg haluaa kuitenkin nostaa esiin positiivisiakin asioita. "Kaikki potilaat ovat tervetulleita. Täällä on todella hyvä ilmapiiri, ja yhdessä yritämme keksiä potilaiden vaivoihin jonkun ratkaisun. On mukavaa toimia paikassa, jossa henkilökunta suhtautuu kaikkiin potilaisiin positiivisesti." Vapaaehtoisvoimin toimiva klinikka on kuitenkin vain hätäratkaisu kasvavaan ongelmaan. Tarvitaan muutoksia lainsäädäntöön.

Lainsäädäntö ei tunne paperittomia

Pakolaisneuvonnan Paperittomat-hankkeen lakimies Karoliina Heikinheimo selventää paperittomien terveydenhuoltoa koskevaa lakia. "Suomen lainsäädäntö on tässä suhteessa varsin yksinkertainen, koska se on hirveän kapea", hän naurahtaa. Paperittomia ei ole erikseen mainittu Suomen lainsäädännössä. Vain oikeus kiireelliseen terveydenhoitoon on lain tasolla tunnustettu, eikä edes lapsille tai raskaana oleville naisille ole laajempaa oikeutta.

Kiireellinen terveydenhoito on paperittomalle Suomessa maksullista. Itä-Euroopan romaneilla on käytännössä sama tilanne kuin Suomessa paperittomilla. Koska heillä ei ole julkista sairasvakuutusta kotimaassaan, he eivät saa Eurooppalaista sairaanhoitokorttia, eivätkä siten oikeutta julkiseen terveydenhuoltoon Suomessakaan.

Diakonissalaitoksen Anca Enachen mukaan syitä kotimaan sairasvakuutuksen puutteeseen on monia. Yksi syistä on byrokratia: Romaniassa julkista sairasvakuutusta ei tarjota kaikille kansalaisille, ja sairasvakuutukseen oikeutetuillekin vakuutuksen saaminen on hankalan prosessin takana. Muita syitä ovat romanien syrjäytymiseen johtava heikko taloudellinen ja yhteiskunnallinen tilanne, sekä heihin kohdistuva syrjintä terveysviranomaisten osalta.

Sopimuksia ei noudateta YK:n lapsen oikeuksien sopimus velvoittaa tarjoamaan kaikille lapsille samat terveydenhuollon palvelut. TSS-sopimuksen eli taloudellisia, sosiaalisia ja sivistyksellisiä oikeuksia koskevan sopimuksen mukaan kaikilla tulisi olla yhtäläiset oikeudet terveydenhuoltoon. Suomi on ratifioinut sopimukset, muttei noudata niitä paperittomien osalta.

"Suomen terveydenhuollon erityispiirre on se, että koko asiaa ei oikein haluta tunnustaa. Espanjassa sentään rehellisesti sanotaan, että paperittomia ei haluta hoitaa, mutta Suomessa ollaan vain ottamatta asiaa kunnolla pöydälle", miettii sosiologi Mervi Leppäkorpi. "Kansallisvaltiot ovat kyvyttömiä tunnistamaan henkilön, joka ei ole kansalainen tai oleskele maassa siihen erityisesti oikeuttavalla luvalla. Ihmisyys itsessään ei ole valtiolle status."

Suomen perustuslain mukaan ihmiset ovat yhdenvertaisia lain edessä. Leppäkorven mukaan perustuslaillisista oikeuksista säädetään kuitenkin tarkemmin ja yksityiskohtaisemmin muussa lainsäädännössä, jolloin lait lakkaavat koskemasta kaikkia ihmisiä.

Suomi kaukana mallimaista

PICUM, Platform for International Cooperation on Undocumented Migrants, seuraa paperittomien terveydenhuollon tilannetta Euroopassa. Tilanne vaihtelee suuresti EU-maiden välillä.

Hollannissa, Italiassa, Ranskassa ja Portugalissa paperittomat saavat sekä kiireetöntä että kiireellistä julkista terveydenhuoltoa. Tilanne on sama myös Sveitsissä. Viidessätoista EU-maassa paperittomat pääsevät kiireelliseen hoitoon samoin oikeuksin kuin maiden kansalaiset. Tilanne on surkein lopuissa kahdeksassa EU-maassa, joissa pääsy kiireelliseen hoitoon on luokiteltu mahdottomaksi rajoitusten ja maksujen takia. Suomi kuuluu näiden kahdeksan maan joukkoon.

Lakimuutoksia paperittomien terveydenhuollon suhteen tapahtui viime vuonna kahdessa EU-maassa. "Tilanne on muuttunut Ruotsissa parempaan, ja Espanjassa valitettavasti päinvastaiseen suuntaan", kertoo PICUMin oikeudellinen asiantuntija Kadri Soova.

Espanjassa syyskuussa 2012 voimaan tullut laki poisti paperittomien oikeuden kiireettömään terveydenhuoltoon. Nyt heillä on oikeus vain kiireelliseen hoitoon. Lapset ja odottavat äidit kuuluvat kuitenkin edelleen julkisen terveydenhuollon piiriin. Moni Espanjan maakunta on kieltäytynyt tiukentuneiden säädösten noudattamisesta.

Ruotsissa paperittomat saavat samat oikeudet kuin turvapaikanhakijat, eli oikeuden maksuttomaan kiireelliseen ja välttämättömään hoitoon. Lapsilla on samat oikeudet kuin Ruotsin kansalaisilla. Raskaana olevat pääsevät neuvolaan ja synnyttämään.

Hoitoon hakeutuminen pelottaa

Vaikka kiireelliseen hoitoon olisi oikeus, hoitoon hakeutuminen ei kuitenkaan ole itsestäänselvyys. Rahan lisäksi esteenä on usein pelko. "Lähtökohta on se, että lääkäri ei saa ilmoittaa poliisille paperittomasta. Lääkärillä on tiukka salassapitovelvollisuus, josta saa poiketa vain tiettyihin törkeisiin rikoksiin tai tartuntatauteihin liittyvissä tapauksissa", Karoliina Heikinheimo kertoo. "Olemme kuitenkin kuulleet että poliisille on ilmoitettu paperittomasta, esimerkiksi synnytyksen yhteydessä."

Mervi Leppäkorpi on törmännyt samaan ongelmaan. Hän on kuullut tapauksista, joissa raskaana oleva nainen kiertää yhteisönsä sohvalta sohvalle koko raskautensa ajan ja päätyy viranomaispelossa kotisynnytykseen. "Kuka takaa paperittomalle, ettei ulkomaalaispoliisi vie äitiä ja lasta synnytyssairaalasta säilöönottokeskukseen ja sieltä eteenpäin lähtömaahan?"

Terveydenhuollon henkilökunta saattaa evätä hoitoon pääsyn, vaikka paperiton uskaltaisikin sitä hakea. "En ymmärrä terveydenhuollon ammattilaisia, tai heitä jotka vastaanottotiskillä istuvat. Miksi on niin tärkeää estää hoitoon pääsy?" pohtii matalan kynnyksen neuvontaa ulkomaalaisille tarjoavassa Vapaa liikkuvuus -verkostossa toimiva Katja Tuominen.

Tuomisen mukaan ongelma on koneistossa, ei ihmisten tietoudessa oikeuksistaan. Hänestä koko asetelma on erittäin sekava ja liian usein vain tilanteesta ja henkilöstä kiinni. "Kokemukseni mukaan hoitoon pääsy riippuu siitä, kuinka paljon jaksaa tapella vastaanottotiskillä henkilökunnan kanssa", Tuominen toteaa. Myös vaivan kiireellisyys jää henkilökunnan tulkinnan varaan.

"Viimeksi vaadin hoitoa romaniperheen vauvalle, joka oli ollut useita päiviä kuumeessa ja itkuinen. Perhe vei vauvan sairaalaan, mutta sieltä sanottiin, etteivät he hoida lasta, koska perheellä ei ole sairasvakuutuskorttia. Lopulta vauva sai hoitoa kun itse puhuin puhelimessa sairaalaan henkilökunnan kanssa."

Nuoresta miehestä tuli nimetön ja kasvoton

"Saako lääkäri ilmoittaa poliisille?", kysyy nimettömänäpysyttelevä Global Clinicin asiakas. Krooniseen sairauteensa parempia lääkkeitä hakenut alle kolmekymppinen mies on asunut Suomessa jo viitisen vuotta. Hän pääsi Suomeen pikkupaikkakunnalle opiskelemaan, mutta joutui muuttamaan toimeentulon perässä Helsinkiin.

"Minulla ei ole vanhempia, jotka voisivat auttaa opintojen rahoittamisessa. He kuolivat sodassa kotimaassani."

Helsingissä mies löysi töitä keittiöstä, mutta erottuaan entisestä vaimostaan hän menetti myös työlupansa. Lupaa on yritetty uusia jo kolme kertaa, tuloksetta. Nyt nuori mies on ollut reilun vuoden maan alla. Terveyskeskukseen ei enää ole ollut asiaa. "On vaikeaa löytää töitä ilman papereita, mutta jään tänne tyttöystäväni takia."

Kustannukset pieniä

Terveydenhuollon kustannukset ovat yksi peruste paperittomien hoitamatta jättämiselle. Leppäkorven mukaan perustelu on ristiriitainen.

"Olisi mielenkiintoista samalla logiikalla kysyä, kuinka suuret säästöt tällaisella toiminnalla saadaan aikaan. Etenevät sairaudet on hyvä havaita ja hoitaa ajoissa, se tulee yhteiskunnalle halvemmaksi", hän kertoo.

Leppäkorven on vaikea nähdä paperittomien ihmisten hoitamatta jättämistä yhteiskunnan edun mukaisena. Kansanterveydellisesti mahdolliset tartuntataudit on järkevä tutkia heti. Mitä paperittomille tarjottavat terveyspalvelut sitten maksaisivat?

"Ei ole kysymys hirveän suurista summista. Kustannusarviot vaihtelevat paljon Lääkäriliiton 160 000 eurosta kolmeen miljoonaan euroon, mikä on suomalaisväestön terveyspalvelujen kustannusten perusteella tehty arvio", Heikinheimo kertoo.

Heikinheimon mukaan vähintäänkin lasten tulisi saada samanlainen oikeus terveydenhuoltoon kuin Suomessa vakituisesti asuvien. Myös kiireellisen hoidon oikeus tulisi laajentaa oikeudeksi välttämättömään hoitoon. Raskaudenseuranta ja mielenterveyshoito olisivat myös tärkeitä.

"Ruotsissa aiheesta oli keskusteltu jo monta vuotta ennen lakimuutosta. Toivottavasti me voimme ottaa pidemmän askeleen", Heikinheimo pohtii.

Muutosprosessit ovat Heikinheimon mukaan hitaita. Syyskuussa 2012 Helsingin kaupunginvaltuusto hyväksyi Emma Karin valtuustoponnen paperittomien terveydenhuollon mahdollisuuksien selvittämisestä.

Koska lakimuutokseen menee aikaa, Heikinheimon mukaan olisi positiivista, jos kaupungit alkaisivat selvittää tilannetta jo ennen muutosta – kuten Ruotsissa tapahtui. "Ei toki tarvitse odottaa, että nimenomainen laki velvoittaa muutokseen. Toiminta voisi Suomessakin lähteä terveyskeskuksista ja julkisesta terveydenhuollosta."

Lääkäriliitolla ratkaisuja

Lääkäriliiton mukaan ihmisoikeussopimukset ja lääkärin etiikka velvoittavat paperittomien terveydenhuoltoon. Liiton terveyspolitiikan asiantuntija ja lääkäri Lauri Vuorenkoski uskoo uuden lainsäädännön olevan välttämätön.

"Kunnilla on hyvin vahva autonomia, ja kunnat voivat nykyisinkin tarjota palveluja kenelle vain. Ongelma on, että kunnan isillä tuntuu olevan ongelmia varmistaa palvelut jopa omille asukkaille, saati sitten paperittomille", Vuorenkoski miettii.

Hänen mukaansa tarvitaan lainsäädäntö tarjoamaan minimioikeudet. Rahoitusvastuu tulisi olla valtiolla ja järjestelyvastuu kunnilla.

Lääkäriliitto on listannut kolme eri ratkaisumallia terveyspalvelujen tarjoamiseksi: paperittomille voitaisiin turvata palvelut samoin periaattein kuin turvapaikanhakijoille, jolloin kunta tarjoaisi valtion rahoittaman palvelun. Toisen mallin mukaan Kansaneläkelaitos korvaisi kunnille aiheutuneet kulut. Kolmannen mallin mukaan suurimpiin kaupunkeihin perustettaisiin erityiset paperittomien klinikat.

"Vain paperittomille suunnattu klinikka voisi olla tarpeellinen, koska hoitotarpeet ja siten myös henkilökunnan osaamistarpeet voivat olla erilaisia. Lisäksi klinikan olisi hyvä olla salaisessa osoitteessa. Toisaalta palvelu on tehokkaampaa tuottaa integroidusti. Pääasia on, että palvelu tuotetaan", Vuorenkoski pohtii.

Mitä mieltä on ministeri?

Peruspalveluministeri Maria Guzenina-Richardson vastasi haastattelupyyntöön hitaasti. Kolmen kuukauden sinnikkään yrittämisen jälkeen Guzenina-Richardson vihdoin totesi, että Suomen tulee noudattaa kansainvälisiä sopimuksia.

"Mielestäni myös Suomen on huolehdittava paperittomien ihmisoikeuksien toteutumisesta. Olen jo laittanut ministeriössä pyörät liikkeelle asian kuntoon saattamiseksi", Guzenina-Richardson kertoo.

"Sisäasianministeriöllä ja sen vastuuministerillä (Päivi Räsäsellä) on asiasta toinen kanta, se on syytä myös tässä yhteydessä todeta", Guzenina-Richardson huomauttaa.

Lakimuutoksen lisäksi EU-maiden tulisi lisätä painetta lähinnä Romanian ja Bulgarian romanien tilanteen parantamiseksi omassa maassaan. Lakimuutoksen aikataulua Maria Guzenina-Richardson ei uskalla arvioida. Hänen mukaansa mahdollisuutta nopeampaan apuun selvitetään.

"Kuntien välinen vapaaehtoinen sopimusyhteistyö ja kustannusten tasaus voisi tulla kyseeseen", hän ehdottaa.

Ministeriön taholta asiaan on tuskin odotettavissa kovin nopeaa muutosta – kuluihan ainoastaan kysymyksiin vastaamiseen ministeriltä lähemmäs kolme kuukautta. Mutta alkuun on päästy.