Lokakuun 15. päivänä vuonna 2016 Syyrian Hamassa sijaitsevaan Latamnehin terveyskeskukseen osui. Ainakin viisi siviiliä kuoli ja kymmenen haavoittui. Uhrien joukossa oli myös sairaanhoitaja ja lääkäri.

Syypäätä ei tiedetä, mutta todennäköisesti kyse oli Syyrian hallinnon tai Venäjän pommikoneista. Ne iskivät perusterveydenhuollon palveluita tarjoavaan keskukseen, jota pyöritti Qatarin Punainen Puolikuu.

Isku ei ollut millään tavalla epätavanomainen, ja se on yksi sadoista Physicians for Human Rights -järjestön dokumentoimista, Syyrian terveydenhuoltoon kohdistuneista iskuista sen jälkeen, kun sisällissota alkoi vuonna 2011. Vuoteen 2022 mennessä lähes tuhat terveydenhuollon työntekijää oli kuollut konfliktissa. 

Syyriassa tapahtuneet iskut ovat kuitenkin merkittäviä, sillä niiden voi ajatella toimineen jonkinlaisena ennakkotapauksena, sanoo tutkija Agneta Kallström, jonka hiljattain tarkistettu väitöskirja käsittelee terveydenhuollon työntekijöiden kokemuksia Syyrian konfliktin aikana.

Se, että kansainvälinen yhteisö ei pystynyt puuttumaan Syyriassa tapahtuneisiin, terveydenhuoltoon kohdistuneisiin iskuihin, on näyttänyt vihreää valoa myös muiden konfliktien osapuolille, hän sanoo.

”Se näkyy valitettavasti nyt Gazassa, Libanonissa ja Ukrainassa.”

Syyria ei ollut ensimmäinen maa, jossa terveydenhuollosta on tehty konfliktin väline. Vuonna 2022 arvioitiin (pdf), että edellisten viiden vuoden aikana konfliktien yhteydessä kuolleista terveydenhuollon työntekijöistä neljännes on kuollut kuitenkin juuri Syyriassa.

Tilastojen mukaan väkivalta terveydenhuoltoa kohtaan on viime vuosina lisääntynyt konflikteissa myös ylipäätään. Viime keväänä julkaistun selvityksen mukaan pelkästään viime vuonna hyökkäyksiä oli yli 2 500, lähes neljänneksen enemmän kuin edellisvuonna. Ainakin 487 työntekijää kuoli.

Kallström uskoo, että osa kuolemista voitaisiin estää kuulemalla tarkemmin paikallisten terveystyöntekijöiden kokemuksia.

Eettinen motivaatio

Kallström haastatteli väitöskirjaansa varten 25:tä Syyriassa työskennellyttä terveysalan työntekijää, pääasiassa lääkäreitä sekä hoitajia. Kahta lukuun ottamatta kaikki olivat syyrialaisia.

Tarkoituksena oli selvittää, millaisia työntekijöiden kokemukset konfliktista ovat ja mikä saa heidät jatkamaan työtään vaikeassa tilanteessa.

Aihetta on tutkittu varsin vähän, sillä tietoa on aivan viime vuosiin asti ollut saatavilla niukasti. Se olisi kuitenkin tärkeää, sillä terveyssektorin romahtamisella konflikteissa on kauaskantoisia vaikutuksia paitsi akuutin vaiheen, myös jälleenrakennuksen kannalta. Esimerkiksi Syyrian lääkäreistä jopa 70 prosenttia on lähtenyt maasta eikä suurin osa todennäköisesti palaa.

Kallström keräsi aineistonsa pääosin vuonna 2016, joka oli yksi Syyrian sisällissodan pahimmista vuosista. Haastattelut tehtiin Turkin Gaziantepissä, jonne oli paennut syyrialaisia lääkäreitä, hoitajia ja muita terveydenhuoltoala työntekijöitä.

Sota alkoi alun perin rauhanomaisina mielenosoituksina vuonna 2011, kun kansalaiset protestoivat kaduilla turvallisuuspalvelun kiduttamien teinien puolesta. Turvallisuusjoukot kävivät kovin ottein mielenosoittajien kimppuun, ja tilanne riistäytyi sisällissodaksi, jossa osapuolena ovat hallituksen joukot, erilaiset oppositioryhmittymät ja kurdijoukot. Lisäksi konfliktiin ovat sotkeutuneet monet ulkovallat, kuten Venäjä, joka tukee Syyrian hallintoa, sekä oppositiota tukeva Yhdysvallat.

Syyrian hallinto sekä Venäjä ovat pommittaneet sodan aikana opposition hallussa olevia alueita, myös terveydenhuollon tiloja sekä esimerkiksi ambulansseja. Vuonna 2021 yli puolet Syyrian terveysinfrastruktuurista oli vahingoittunut tai tuhoutunut.  

Kaikki haastateltavat kertoivat kokeneensa tai todistaneensa väkivaltaa – joko suoraan terveydenhuoltoon kohdistuvaa tai muunlaista. Heidän mukaansa kaikki konfliktin osapuolet syyllistyivät väkivaltaan tai sillä uhkailuun, yleisimpinä toimijoina kuitenkin Syyrian hallinto ja sitä tukeva Venäjä.

Väkivalta terveydenhuollon työntekijöitä kohtaan alkoi heti kansannousun alettua. Mielenosoittajia hoitaneita hoitajia ja lääkäreitä alettiin pidättää. Yli tuhat heistä on edelleen kateissa.

Myös Kallströmin haastateltavia pidätettiin.

”Heitä ja heidän kollegoitaan pidätettiin, heitä joutui vankilaan ja heitä kidutettiin. Eräs haastateltava kertoi olleensa yhdeksän kuukautta kidutettavana, koska hän oli auttanut mielenosoittajia.”

Väkivallan vaikutukset terveydenhuoltohenkilöstöön ovat vakavat.

”Yksi haastateltavani sanoi, että heillä kaikilla on varmasti posttraumaattinen stressioireyhtymä, mutta heillä ei ole aikaa jäädä miettimään sitä. On vain pakko toimia”, Kallström kuvailee.

Haastatteluhetkellä monet haastateltavat olivat paenneet Syyriasta lopullisesti Turkkiin. Osa kuitenkin kävi edelleen Syyrian rajan puolella töissä ja palasi välillä perheensä luo Turkkiin. Käytännössä he toimivat siis samalla tavoin kuin kansainväliset avustusjärjestöt, jotka lähettävät henkilökuntaa kriisialueille lyhyille komennuksille.

Mikä sitten sai monet lääkärit ja hoitajat jatkamaan työtään vaaroista huolimatta? Siihen ajoi Kallströmin mukaan eettinen vakaumus.

”Yksi haastateltavani sanoi, ettei välitä, onko hoidettavana hallituksen sotilas vai joku muu. Hänen velvollisuutensa lääkärinä on hoitaa ihmisiä iästä, sukupuolesta ja poliittisesta taustasta riippumatta.”

Monelle terveydenhuollon työntekijälle kyse on myös vastarinnasta.

”Vaikka he olisivat voineet olla turvassa Turkissa, moni halusi kuitenkin palata Syyriaan hoitamaan potilaita. He eivät halunneet alistua määräyksiin olla hoitamatta vastarintataistelijoita vaan toimivat lääkärin etiikan ja humanitaaristen periaatteiden ohjaamina. Terveydenhuollon henkilöstö ei siis ole konflikteissa pelkkä uhri, vaan myös aktiivinen toimija.”

Syyt jatkaa työtä olivat myös käytännöllisiä: lääkärit ja hoitajat halusivat edelleen elättää itsensä työllään ja pitää myös ammattitaitoaan yllä.

Kansainvälinen yhteisö on voimaton

Hyökkääminen terveydenhuoltoa vastaan on kansainvälisen oikeuden mukaan kiellettyä. Silloin, kun se tehdään tahallaan, kyseessä on sotarikos. Jos sairaalaa käytetään sotilaalliseen toimintaan, se menettää suojansa, mutta silloin, kun sairaalaa käytetään sekä tukikohtana että hoitopaikkana, osapuolten pitää harkita erityisen tarkkaan, miten kovalla voimalla kohteeseen isketään.

Kallströmin mukaan on vaikea todista yksityiskohtaisesti, kuinka usein Syyrian tapauksessa kyseessä on ollut summittainen isku, jossa sairaalat ovat ikään kuin sivullisia uhreja, ja kuinka usein kyseessä on tarkoituksellinen isku terveydenhuoltoa vastaan. Monien selvitysten mukaan ainakin osa iskuista on kuitenkin ollut tahallisia.

Syyriassa on tällä hetkellä meneillään rauhallisempi vaihe: konflikti on jämähtänyt paikoilleen. Esimerkiksi viime vuonna tilastoitiin (pdf) silti 57 terveydenhuoltoon kohdistuvaa iskua tai tapauksia, joissa sen saanti oli estetty.

Hyökkäykset terveydenhuoltoa vastaan ovat kuitenkin ajankohtaisempia kuin kenties koskaan. Venäjä on pommittanut säälimättä Ukrainan terveyspalveluita. Israel on Gazassa sekä sittemmin Libanonissa iskenyt sairaaloihin ja esimerkiksi ambulansseihin. Palestiinalaisalueilla on laskettu vuoden aikana yli tuhat hyökkäyksiä. Kansainvälinen tuomioistuin tutkii parhaillaan, onko Israel syyllistynyt kansanmurhaan.

”Kansainvälinen on tuominnut väkivallan, mutta sillä ei ole minkäänlaisia työkaluja pysäyttää sitä. Vahvimman oikeudella mennään, ja ainoa, mitä voidaan tehdä, on yrittää lieventää tai estää tuhovoiman vaikutusta siviileihin paikallisella tasolla”, Kallström sanoo.

Myönteinen muutos on hänen mukaansa kuitenkin se, että asiasta puhutaan nyt enemmän kuin Syyrian sodan aikana.

Voidaanko terveystyöntekijöiden puolesta sitten tehdä mitään konkreettista? Kallströmin mukaan yksi keino voisi olla hyödyntää tapaa, jonka hän havaitsi tutkimuksessaan: paikallinen terveydenhuoltohenkilöstö voisi lähteä välillä turvaan ja palata sitten takaisin hoitamaan potilaita. Näin sotaa käyvässäkin maassa pysyvät edes jonkinlaiset terveyspalvelut. Myös teknologian kehitys tarjoaa mahdollisuuden esimerkiksi etäpalveluihin.

Agneta Kallströmin terveystieteen alan väitöskirja tarkistettiin Kuopion yliopistossa syyskuussa 2024.