Artikkeli on julkaistu Yhteiset Lapsemme -lehden numerossa 3/2014.

Henkilöllisyystodistus ja Kela-kortti, kiitos!

Paperittomia maahanmuuttajia on Suomessa eri arvioiden mukaan 2000–5000. He oleskelevat maassa ilman voimassaolevaa oleskelulupaa tai viisumia. Tämän lisäksi Suomessa on todennäköisesti paljon suurempi joukko ihmisiä, jotka jäävät julkisten palvelujen ja normaalin kansalaisyhteiskunnan ulkopuolelle esimerkiksi siksi, ettei heillä ole kotiosoitetta tai sairausvakuutusta missään maassa. "Todellisten paperittomien" tapaan hekään eivät yleensä pääse kouluun, lääkäriin tai saa äänestää vaaleissa, vaikka ovatkin maassa aivan laillisesti.

Paperittomien lasten määrää Suomessa on vaikea arvioida. Paperittomat maahanmuuttajat ovat kuitenkin usein nuoria tai nuorehkoja aikuisia, joilla on ja joille syntyy lapsia. Suomessa syntyminen tai vanhempien EU-kansalaisuus ei takaa sosiaaliturvaa tai sairausvakuutusta myöskään lapselle.

Lainsäädäntömme ja järjestelmämme eivät oikein tunnista sellaista vaihtoehtoa, että joku voisi olla maassa epäselvissä olosuhteissa. Paperittomia ei mainita ryhmänä esimerkiksi terveydenhuollon toimintaohjeissa. On vaikeata hakeutua lääkärin vastaanotolle, jos luukun molemmilla puolilla on epäselvää, mihin on oikeus ja kenelle lasku pitäisi lähettää. Tilanne hankaloituu entisestään, jos paperiton joutuu lisäksi pelkäämään ilmiantoa maahanmuuttoviranomaisille. Epäselvä ja määrittelemätön asema lisää haavoittuvuutta: selkeiden ohjeiden puuttuessa paperiton tai Kela-kortiton on alttiina vaihtuvien viranomaisten vaihtuville laintulkinnoille.

Global Clinic on Helsingissä vuodesta 2011 toiminut vapaaehtoisvoimin pyörivä klinikka, johon voi hakeutua lääkärin arvioon silloinkin, kun muualle ei ole pääsyä. Toiminta on sittemmin laajentunut myös muualle Suomeen. Klinikan toiminta on laillista ja viranomaisten tiedossa. Kahden ensimmäisen toimintavuoden aikana lääkärin hoitoa on Helsingin klinikalla tarvittu yli 700 kertaa. Alaikäisten käyntejä on ollut tästä vajaa kymmenesosa.

Klinikalla on samalla kuultu yli 700 tarinaa paperittomuudesta ja Kela-kortittomuudesta. Näiden myötä on käynyt selväksi, että paperittomuus ja yhteiskunnan ulkopuolelle jääminen ovat arkipäivää Suomessakin. Meillä on myös paperittomia lapsia, jotka eivät pääse tai ennen kaikkea löydä pääsyä julkiseen terveydenhuoltoon.

Lapset eivät ole pieniä (paperittomia) aikuisia

Aikuisista poiketen lapsen terveysongelmat vaikuttavat hoitamattomina kasvuun ja kehitykseen, jolloin pienestäkin asiasta voi kehittyä suuri ja pysyvä ongelma. Toistaiseksi kaikkiin paperittomiin, niin lapsiin kuin aikuisiinkin, kuitenkin sovelletaan samoja periaatteita. Mikäli sosiaaliturvatunnusta ja kotipaikkaa ei ole, lapselle kuuluu vain välttämätön ja kiireellinen hoito, jota ilman vointi huononisi olennaisesti ja äkillisesti.

Määritelmä on niin epäselvä, että sen soveltaminen on tulkitsijakohtaista. Erityisesti jako "kiireelliseen”"ja "kiireettömään" terveydenhuoltoon muuttuu mielettömäksi, kun lapsipotilaan "kiireetön" asia (vaikkapa kurkkumätärokotus, huono kasvu tai kehitysviive) jätetään kokonaan hoitamatta. Kiireellisyysarvion tekeminen päivystyksen luukulla on terveydenhuollon sisäiseen logistiikkaan liittyvä toimi; tarkoituksena on ottaa kantaa hoidon ajankohtaan, ei hoidon tarpeeseen. Paperittoman kohdalla pikainen arvio ilmoittautumisluukulla voi kuitenkin muuttua porttikielloksi terveydenhuoltoon – useimmiten niin, ettei arvion tehnyt ammattilainen edes tajua näin tapahtuneen.

Vain kiireellisen hoidon tarjoaminen sulkee pois ennaltaehkäisevän terveydenhoidon (esimerkiksi rokotukset ja neuvolaseurannan) sekä pitkäaikaissairauksien hoidon. Käytännössä ulkopuolelle jää paljon muutakin: mikäli kyse ei ole ilmiselvästi kiireellisestä asiasta, hoitoon päästäkseen pitäisi ensin saada ei–kiireellinen lääkärinaika, mikä ei ole mahdollista paperittomalle. Myös äitiyshuolto on akuuttitilanteita lukuun ottamatta paperittoman ulottumattomissa. Kun esimerkiksi äidin infektioita (HIV, kuppa) ei voida todeta ja hoitaa ajoissa, syntyvä lapsi on tartuntavaarassa.

Kiireelliseenkään hoitoon pääseminen ei ole ongelmatonta. Sosiaaliturvamme ulkopuolinen potilas – lapsikin – maksaa saamastaan hoidosta ja lääkkeistä täysimääräisen hinnan, joka on huomattavasti korkeampi kuin meille paperillisille tutut käyntimaksut. Esimerkiksi tavallinen synnytys maksaa synnytystavasta riippuen n. 3500–7000 e ja pelkkä lääkärikäynti terveyskeskuksessa n. 150 e. On selvää, että kustannukset karkaavat paperittoman perheen ulottumattomiin.

"Paperittoman kohdalla pikainen arvio ilmoittautumisluukulla voi muuttua porttikielloksi terveydenhuoltoon – useimmiten niin, ettei arvion tehnyt ammattilainen edes tajua näin tapahtuneen."

Säädösten huolellisesta noudattamisesta seuraa kehäpäätelmä: paperittomien lasten asiaa ei ole tullut mietityksi, koska heistä ei ole kuultukaan – heidäthän on käännytetty ovelta, tai yleensä jo ennen sitä. Samaan ajatusvääristymään liittynee se, että paperitonta lasta erityistarpeineen ei aina tunnisteta terveydenhuollossa silloinkaan, kun hän sinne pääsee (esimerkiksi syntyessään).

Ihmisoikeudet eivät ole mielipidekysymyksiä

Ihmisten liikkuminen maasta toiseen ja tähän liittyvät sosiaaliturva- ja toimeentulokysymykset herättävät ja jakavat mielipiteitä. Oikeus terveyteen ei kuitenkaan ole mielipidekysymys. Paperittoman potilaan hoitamatta jättäminen on selvässä ristiriidassa terveydenhuollon ammattietiikan ja ihmisoikeussopimusten, kuten YK:n Ihmisoikeuksien julistuksen kanssa.

Lasten kohdalla tilanne on vielä selvempi. YK:n Lapsen oikeuksien sopimus, jonka Suomikin on ratifioinut, katsoo terveydenhuollon kuuluvan täysimääräisenä jokaiselle sopimusmaan lainsäädäntövallan alaiselle lapselle. Myös Euroopan unionin perusoikeusvirasto katsoo raportissaan, että ainakin lasten terveydenhoito, mukaan lukien esimerkiksi rokotukset, pitäisi taata kaikille EU-maissa oleskeleville lapsille. Viimeistään lastensuojelulain nojalla on selvää, että terveydenhuolto olisi järjestettävä ilman kohtuuttomia esteitä kaikille lapsille.

Ongelmien hoitaminen ajoissa ja tasavertaiseen tapaan on yleensä myös käytännöllisesti, taloudellisesti ja kansanterveydellisesti katsottuna järkevää. Jo tartuntatautien (esim. tuberkuloosi) torjumisen takia on tärkeää, että kaikki maassa oleskelevat pääsevät sairastuessaan lääkäriin. On useimmiten paitsi epäinhimillistä myös taloudellisesti järjetöntä odottaa mitään tekemättä, että ongelma (esimerkiksi lapsen astma) muuttuu hoitamattomana kiireellisesti hoidettavaksi.

Suomessa ei kuitenkaan ole erikseen määritelty, että lapsilla olisi oikeus perheen tilanteesta riippumatta edes tärkeimpiin yhteiskunnan palveluihin (kuten koulunkäyntiin, rokotuksiin tai välttämättömiin lääkkeisiin). Suomen linja poikkeaa useista länsimaista. Suuret EU-maat ovat päätyneet hoitamaan sekä paperittomia lapsia että aikuisia huomattavasti Suomea kattavammin. Myös Yhdysvalloissa, jossa paperittomien määrä mitataan kymmenissä miljoonissa, ainakin lasten ja äitien terveydenhuolto järjestetään useissa osavaltioissa maksutta.

Sanoista tekoihin

Optimistisesti voi ajatella, että sopimusten, suositusten ja maalaisjärjen noudattamatta jättäminen johtuu meillä siitä, ettei paperittomia lapsia ole tajuttu olevankaan. Kun Global Clinic vuonna 2011 aloitti toimintansa, ajatuksena oli samalla nostaa paperittomien asia yleiseen tietoisuuteen ja tehdä vähä vähältä puutteellisin varustein toimivat "varjoklinikat" tarpeettomiksi. On ilmeistä, että pelkästään vapaaehtoisvoimien varaan ei voida rakentaa toimivaa terveydenhuoltoa. Paperittomien klinikalta käsin tarkasteltuna vähimmäisvaatimuksena voisi esittää turvapaikanhakijoiden tasoisia terveyspalveluita osana julkista terveydenhuoltoa kaikille maassa oleskeleville.

Sosiaali- ja terveysministeriön pyynnöstä Terveyden ja hyvinvoinnin laitos onkin jo selvittänyt paperittomien hoidon järjestämistä, ja Helsinki päätti vajaa vuosi sitten hoitaa paperittomat lapset ja äidit myös ei-kiireellisissä tapauksissa. Käytännön toimia ja selkeää ohjeistusta kuitenkin odotellaan edelleen sekä Helsingin että valtakunnan tasolla.

Yksinkertaisia ratkaisuja on myös turha odottaa. Paperittomien ja samankaltaisessa tilanteessa elävien tilanne on niin erityislaatuinen, että tarvitaan paljon yhteistyötä eri viranomaisten välillä. Erityisesti lasten kohdalla tulisi pohtia myös lastensuojelun roolia poikkeuksellisessa tilanteessa elävien perheiden tukena.

Erityisasiantuntemuksen ja viranomaisyhteistyön varmistamiseksi voisi olla hyödyllistä keskittää paperittomien potilaiden hoito ainakin suurimmissa kaupungeissa määrätyille terveysasemille. Oma lukunsa ovat "todelliset paperittomat", joiden hakeutumista terveydenhuoltoon estää kaiken muun lisäksi pelko ilmi tulemisesta; tämän pelon voittaminen vaatii vielä paljon työtä ja tiedottamista terveydenhuollossa.

Kohti esteetöntä terveydenhuoltoa

Global Clinicin toimittua useampia vuosia klinikalla työskenteleville on käynyt selväksi, että pelkästään lainopillisten esteiden poistaminen ei sittenkään riitä, ja raha-asiatkin ovat vain osa ongelmaa. Terveydenhuoltoomme tarvitaan myös sisäistä muutosta ja uudenlaista asennetta, muutoin hoitoon pääsyn tiellä on liikaa käytännön esteitä. Julkisia palveluita ei tietenkään voida suunnitella mittatilaustyönä jokaiselle, mutta tarpeettomia kynnyksiä voisi madaltaa.

Esimerkkinä voidaan ajatella suomalaista neuvolajärjestelmää, kansallista menestystarinaamme. Neuvola seuloo, punnitsee ja hoitaa erinomaisesti äidit ja lapset, ja nykyisin huomioidaan jo isätkin. Neuvolaan pitää kuitenkin ensin päästä. Yhteydenotto edellyttää kotikuntaa, kotiosoitetta, sosiaaliturvatunnusta, puhelinta ja kielitaitoa; lisäksi olisi hyvä osata lukea, kyetä liikkumaan paikasta toiseen ja saapua sovittuun paikkaan sovittuna aikana, useimmiten viikkoja tai kuukausia yhteydenoton jälkeen. Huolellinen järjestelmämme ja liikkuvaa elämää viettävä paperiton, puhelimeton ja kielitaidoton perhe eivät taitaisi kohdata toisiaan, vaikka laillinen oikeus hoitoon saataisiinkin.

Tarpeettomia esteitä on vähennettävä; samalla on tunnustettava tosiasiaksi se, ettei tasavertainen palvelu välttämättä tarkoita sitä, että jokaista palvellaan identtisellä tavalla. Neuvolan terveydenhoitajaa voisi ehkä harvakseltaan tavata vaikkapa leikkipuistossa aikaa varaamatta. Tai voisiko hinkuyskärokotuksen saada esimerkiksi kauppakeskuksen aulassa – kaupallinen sovellus kiertävästä rokotebussista on jo olemassa! Jos ihmisiä halutaan hoitaa, pitää hoidettavat ensin tavoittaa ja kohdata. Ihmisoikeudet, kansanterveys ja inhimillinen asenne tulevatkin silloin melkein kaupanpäällisinä.

Kirjoittaja on lastenlääkäri, joka toimii Global Clinicin vapaaehtoisena lääkärinä.