Kansainvälinen sosiaaliturvajärjestö ISSA jakaa kolmen vuoden välein Maailman sosiaaliturvafoorumin yhteydessä palkinnon sosiaaliturvaa menestyksellisesti edistäneelle taholle. Viimeisin, syksyn 2019, palkinto myönnettiin keskiafrikkalaisen Ruandan hallitukselle. Valintaa perusteltiin ennen kaikkea Ruandan toimivalla ja kattavalla sairausvakuutusjärjestelmällä. 

ISSA:n valinta voi yllättää niitä, jotka eivät ole keskisen Afrikan maiden kehitystä tarkemmin seuranneet. Euroopassa Ruanda muistetaan pikemminkin viime vuosisadan tuhoisimpiin kuuluvasta kansanmurhasta. 

Keväällä 1994 maan etniseen enemmistöön, hutuihin, kuuluvat kansanjoukot surmasivat viidakkoveitsillä ja nuijilla vain noin kolmessa kuukaudessa yli 800 000 tutsia ja ”maltillista hutua” – muun maailman seuratessa sivusta. 

Alle kolme vuosikymmentä myöhemmin Ruandaan saapuva länsimainen vierailija häkeltyy: yhteiskunta vaikuttaa ennen kaikkea järjestyneeltä ja toimivalta. Maan yleisilme on siisti, ja tuntuu siltä, että kaikkialla rakennetaan, korjataan ja kehitetään. 

Tulonsiirtoja köyhimmille

Tilastot vahvistavat käsitystä. Afrikan maiden hallinnon laatua kuvaavalla Ibrahim-indeksillä Ruanda yltää maanosansa edistyneimpään viidennekseen. 

Transparency International -järjestön korruptiovertailussa Ruanda nousee läpinäkyvyydessään jo Afrikan kirkkaimpaan kärkeen.  Tasa-arvokin on hyvällä tolalla – esimerkiksi parlamentin alahuoneessa yli 60 prosenttia edustajista on naisia. 

Maailmanpankin Ease of Doing Business -luokittelun mukaan myös maan liiketoimintaympäristö on houkutteleva, Afrikan toiseksi suotuisin heti Mauritiuksen jälkeen. Vaikka Ruanda on edelleen erittäin köyhä maa – asukaskohtainen bruttokansantuote jää noin 900 dollariin – sen talous on kasvanut 2000-luvulta lähtien keskimäärin yli seitsemän prosentin vuosivauhtia. 

Sosiaaliturvajärjestelmän kehitys on noudatellut maan yleistä kehitystrendiä.

”Kansanmurhan jälkeen maan uudella johdolla oli vastassaan traumatisoitunut väestö ilman alkeellistakaan sosiaali- ja terveysinfrastruktuuria. Parissa vuosikymmenessä Ruanda on kuitenkin kirinyt ohi naapureistaan”, kertoo Ruandan sosiaalityöntekijöiden järjestön puheenjohtaja Alexandre Hakizamungu. 

Perheeseen ja sukuun ruandalaiset turvautuvat vahvasti edelleen, mutta elämän riskejä madaltaa ja hädässä auttaa yhä useammin myös virallinen sosiaaliturvajärjestelmä. Esimerkiksi vanhuksia, vammaisia ihmisiä ja köyhimpiä lapsiperheitä tuetaan tulonsiirroin. 

”Vaikka etuudet jäävät kansainvälisessä vertailussa vaatimattomiksi, tukea on pystytty suuntamaan yhä paremmin kaikkein heikoimmassa asemassa oleville”, Hakizamungu sanoo. 

Pakollisilla maksuilla rahoitetaan terveydenhuolto

Kansainvälistä mainetta Ruandan sote-sektori niittää ensisijaisesti afrikkalaisittain poikkeuksellisen kattavan sairausvakuutusjärjestelmän ansiosta. Noin 90 prosenttia Ruandan väestöstä on nykyisin jonkinlaisen sairausvakuutuksen piirissä, kun Afrikan maat yltävät keskimäärin vain runsaan 20 prosentin kattavuuteen.

Yleensä sairausvakuutus typistyy Afrikassa varakkaimman kansanosan yksityisiin vakuutuksiin. Ruandalaisista noin 80 prosentilla on sen sijaan julkisen sektorin tarjoama vakuutus.

Miten Ruanda rahoittaa järjestelmänsä, kun valtaosa maan väestöstä työskentelee virallisen talouden ulkopuolella, tyypillisimmin omavaraistaloudessa pienviljelijöinä? 

”Ruandan malli perustuu kaikille maassa asuville pakolliseen, vuosittain etukäteen maksettavaan sairausvakuutusmaksuun”, Hakizamungu kertoo.  

Ruandalaiset on jaettu sosioekonomisen asemansa mukaan neljään luokkaan. Sairausvakuutusmaksun suuruus määräytyy taloudellisen aseman mukaan. Valtio korvaa verotuloillaan ja ulkomaisen kehitysavun turvin alimman kategorian maksut. 

Vuosimaksunsa suorittaneet saavat hyödyntää perusterveydenhuollon palveluja veloituksetta. Erikoissairaanhoidosta peritään lisämaksuja.

Vaikka erikoissairaanhoidossa on edelleen mittavia puutteita, perusterveydenhuolto on yltänyt hyviin tuloksiin kautta maan. Pienimmissäkin kylissä on kurssitettuja terveysneuvojia, jotka opastavat ihmisiä yleisimmissä vaivoissa ja auttavat heitä eteenpäin palveluverkostossa. 

Joka kyläkeskuksessa on hoitajien ylläpitämä terveysasema. Piirikuntien tasolla on paremmin varusteltuja yksiköitä, joissa työskentelee yleislääkäreitä. Suurimpien kaupunkien sairaaloissa pääsee erikoislääkärien vastaanotolle.  

Liki kaikki ruandalaislapset syntyvät nykyisin ammattilaisten valvonnassa, ja heidät rokotetaan yli kymmentä sairautta vastaan. Niin äitiys- kuin lapsikuolleisuuskin on romahtanut murto-osaan 1990-luvun tasosta, ja elinajanodote on noussut 70 ikävuoteen. 

”Koronaa vastaan valtaosa ruandalaisista on saanut jo kolme rokotusta”, Hakizamungu mainitsee. 

Autoritaarinen hallinto varmistaa järjestelmän toimivuuden

Tavalliset, köyhät pienviljelijät saattavat valitella sairausvakuutusmaksuja samoin kuin virallisen talouden piirissä työskentelevät raskasta verotusta. 

”Samalla järjestelmän arvo tunnistetaan. Riittää, että käy rajan takana Kongon demokraattisessa tasavallassa, jotta ymmärtää, mitä maksuilla ja veroilla on saatu Ruandassa aikaiseksi”, kommentoi ruandalaisen Talking Through Art -vammaisjärjestön johtaja Placide Ndacyayisenga. 

Mutta mikä selittää Ruandan poikkeuksellista kehitystä? Tekeekö maan pieni koko ja kielellinen yhtenäisyys siitä helpommin hallittavan? Näinkin. Toisaalta jokseenkin yhtä pienessä ja kulttuurisesti yhtenäisessä naapurimaassa Burundissa kehitys laahaa pahasti jäljessä. 

Entä tarjosiko siirtomaavalta kenties Ruandalle keskimääräistä parempia eväitä kehitykseen? Päin vastoin. Belgia tuli tunnetuksi ennemminkin siirtomaidensa häikäilemättömästä riistosta. Sen päätökset loivat osaltaan pohjaa myös Ruandan kansanmurhalle. 

Belgia määräsi Ruandassa käyttöön henkilökortit, joihin kirjattiin – paljolti fyysisiin ominaisuuksiin perustuen – mihin etniseen ryhmään kukin kuului. Siirtomaaisäntä suosi vuosikymmenten ajan tutseja, kunnes käänsi loppuvuosina kelkkansa ja asettui tukemaan hutuenemmistöä. 

Ruandan sosiaali- ja terveyspalveluihin laajasti perehtynyt belgialainen tutkija ja professori Benjamin Chemouni selittää kehitystä ennen kaikkea vallan keskittymisellä RPF-puolueelle ja sen johtajalle, Ruandan nykyiselle presidentille Paul Kagamelle. 

RPF, Ugandan puolella järjestäytynyt ja kansanmurhan sotilaallisesti lopettanut tutsiryhmittymä – sittemmin puolue – on johtanut Ruandaa autoritaarisin ottein jo lähes kolmen vuosikymmenen ajan. 

RPF on tullut tunnetuksi paitsi epädemokraattisuudestaan myös yhtenäisyydestään ja kurinalaisuudestaan, päätöksenteko- ja toimeenpanokyvystään sekä taidostaan hyödyntää ulkomaista asiantuntemusta ja rahoitusta luovuttamatta valtaa avustajatahoille. 

Apuriippuvuutta karsastetaan

Mikä sitten motivoi Kagamen hallintoa ponnistelemaan kattavan sosiaaliturvajärjestelmän puolesta? Yhtäältä kyse on etniseen vähemmistöön nojautuvan puolueen tarpeesta oikeuttaa valtaansa kansan silmissä. RPF on onnistunut pitämään maan rauhallisena paitsi rajoittamalla voimakkaasti sananvapautta myös panostamalla inklusiiviseen talouskasvuun ja kitkemällä eriarvoisuutta. 

Vallan legitimoinnin tarve ei kuitenkaan selitä kaikkia RPF:n sote-sektorilla tekemiä valintoja. Esimerkiksi pakolliset sairausvakuutusmaksut ovat herättäneet närää köyhällä, valtaosin hutujen asuttamalla maaseudulla. 

Tästä huolimatta RPF on ajanut uudistuksia läpi – toisinaan ankarinkin ottein, esimerkiksi aluetason virkamiesten rajuilla tulospalkkio-ohjelmilla, jotka ovat johtaneet muun muassa vakuutusmaksuja välttelevien kansalaisten sakottamiseen. 

Miksi RPF näin tekee, selittyy Chemounin mukaan puolueeseen historian kuluessa juurtuneella voimakkaalla riippumattomuuden ideologialla. RPF:n eetoksen mukaan vähävaraisimmankin ruandalaisen on ponnisteltava oman hyvinvointinsa ja maan kehityksen eteen. Apuriippuvuutta pidetään pitkällä aikavälillä tuhoisana niin yksilöille kuin yhteiskunnalle. 

Tiukalla taloudenpidolla Ruandan johto on pystynyt samalla vahvistamaan uskottavuuttaan kansainvälisten rahoittajien silmissä ja hillitsemään hallinnon epädemokraattisuuteen kohdistuvaa ulkomaista kritiikkiä. 

Loistaako Ruanda – ja sen sosiaaliturvajärjestelmä – lopulta hauraalla pohjalla demokratiavajeen vuoksi? Onko uusi konflikti vain ajan kysymys? 

Tähän kukaan ei pysty tarjoamaan varmaa vastausta. Toistaiseksi maassa joka tapauksessa varttuu yhä terveempi ja koulutetumpi sukupolvi, jonka huomio keskittyy pikemminkin kansainväliseen liiketoimintaan kuin etnisyyskysymyksiin.

Sosiaalityöntekijöiden järjestön puheenjohtaja Hakizamungu on luottavainen ja ilmoittaa seisovansa Kagamen hallinnon takana:

”Tulokset puhuvat puolestaan”, hän sanoo – eikä jää näkemyksineen yksin.